照顾护士记载进入大病历，这是照顾护士科学的生长，既是机缘也是挑战。由于照顾护士人员的文化水平、专业水平和学历条理普遍处于中等水平，因此照顾护士记载的内在水平急待提高。

”照顾护士记载在整个照顾护士历程起着很是重要的作用，它记载着一个病人从入院到出院（或死亡）的所有病情变化，可以说是一本动态病情记载图。《病历书写基本规范（试行）》所要求归入的照顾护士文件主要有医嘱单、体温单、照顾护士记载（一般患者照顾护士记载和危重患者照顾护士记载）和手术照顾护士记载。一、规范照顾护士文件书写的重要性（一）规范照顾护士记载能为病人提供真实、客观、一连的照顾护士资料，为医疗诊治提供证据。

（二）规范照顾护士记载是维护护患双方正当权益。（三）规范照顾护士记载为护士视察病情和实施照顾护士措施作出了提示，从而使护士视察病人更有针对性，为病人实施照顾护士措施更有偏重点。（四）规范照顾护士记载为照顾护士科研积累了名贵的资料，促进照顾护士学科的生长。

（五）规范照顾护士记载规范了护士的行为，保障了照顾护士宁静，提高了照顾护士质量。（六）完整、客观的照顾护士记载，为举证提供了执法文件。

二、规范照顾护士文件书写的依据及原则（一）规范照顾护士文件书写的依据1、《医疗事故处置惩罚条例》涉及照顾护士文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从执法上明确了照顾护士记载是病历的重要组成部门，首次提出了体温单，医嘱单，照顾护士记载单作为执法依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。2、《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》共4章36条，涉及照顾护士文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是照顾护士文件书写的指南。（二）照顾护士文件书写的原则1、客观就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

2、真实真实，应该是照顾护士人员将收集病人资料通太过析判断用医学术语形貌，二是将视察、所做（照顾护士措施）举行客观记载。3、准确指记载的内容必须在时间，内容及可靠水平上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应举行详细、真实形貌。

记载时间准确是指实际给药、治疗、照顾护士的时间，而不是事先排定的时间。4、实时照顾护士记载必须实时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记载的时效性，维持最新资料。5、完整眉栏，页码须首先填写，种种记载、照顾护士表格逐项填写，制止遗漏，记载应一连不留空缺，每项记载后签全名。三、规范照顾护士文件书写的要求（1）照顾护士文件书写应当用蓝黑或碳素墨水（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；（3）书写照顾护士文件时文字工致，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（4）书写历程中若泛起错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得接纳刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

（5）实习、试用护士书写的照顾护士文件应当经由本院具有执业证书的照顾护士人员审阅、修改并签名；（6）学习和下级照顾护士人员应该由上级照顾护士人员审查、修改，并注明修他日期、签名，并保持原记载清楚、可辩。（7）因抢急危救患者未实时书写病例的，有关照顾护士人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。（8）楣栏填写完整，照顾护士文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。四、照顾护士文件的书写规范（一）医嘱执行单的书写规范1、医嘱执行单（给药）护士执行恒久或暂时医嘱时的客观、真实记载。

执行部门由护士卖力填写。2、医嘱执行单记载形式有两种（1）粘贴式；适用于盘算机医嘱治理系统。

（2）表花样；适用于未使用盘算机医嘱治理的医院。3、书写要求执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范1、为表花样，以护士填写为主。内容包罗患者姓名、科室、床号、医院病历号（或病案号）、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、收支液量、体重、住院周数等。2、书写规范（1）对请假离院病人①经医生批准且医生在病程日志中要有记载，并推行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记载，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。（2）对擅自离院病人①凡未经医生批准，或未推行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记载。

③对擅自离院者，护士需在照顾护士记载单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已陈诉当班医生或护士长、科主任等”。3、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。

同时应陈诉主管医生，并在照顾护士记载单上注明病人拒测体温的时间，最好让眷属签字。（三）照顾护士记载的书写规范照顾护士记载分危重患者照顾护士记载和一般患者照顾护士记载。1、危重患者照顾护士记载（1）危重患者照顾护士记载指护士凭据医嘱对危重患者住院期间照顾护士历程的客观记载。

记载时间应详细到分钟。（2）记载要求①记载者已注册护士②记载工具a、医生开具医嘱病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、种种庞大或新开展的大手术的患者等。d、重症病，种种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部门可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。③、记载时间住院期间④记载内容照顾护士历程的客观记载a、收支量记载中，除记载量，还需将其颜色，性质记载于病情栏内b、病情记载记载患者的病情变化，所给予的治疗，照顾护士措施及照顾护士效果。

如患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。

c、记载频次（逐日24小时）要求日间至少2小时记载一次，夜间至少4小时记载一次，另外病情随时有变化，随时记载。d、特殊病人；手术病人手术时间及名称麻醉方式病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人凭据相应专科的照顾护士特点书写。如产妇要陈诉产程经由，临盆时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭声、评分等。

2、一般患者照顾护士记载（1）一般患者照顾护士记载是指护士凭据医嘱和病情对一般患者住院期间照顾护士历程的客观记载。（2）记载要求①记载者已注册护士②记载工具住院患者，除危重者外。

③记载时间住院期间④记载内容照顾护士历程的客观记载a、记载频次一般患者每周至少记载l一2次手术患者当天要有术后照顾护士情况的记载。术后前三天，天天至少一次。产妇生产当天要有产程经由，临盆后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，天天至少一次。

b、病情记载记载患者的病情变化，所给予的治疗、异常磨练效果、照顾护士措施和效果。手术患者还应重点记载手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、照顾护士记载中常见问题（1）时间、内容不统一。（2）医师、护士记载不统一。（3）收支量禁绝确或盘算有误。

（4）病情记载针对性不强，不能反映病情变化。（5）记载频次过多，无实质问题。（6）接纳照顾护士措施后，不记载效果，记载不连贯。

4、照顾护士记载的书写要求（见前面）（四）手术照顾护士记载的书写规范1、手术照顾护士记载巡回护士对手术患者中照顾护士情况所用器械、敷料的实时记载。内容包罗手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中照顾护士情况，所用种种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。2、书写要求及物品清点与记载（1）用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

（2）记载内容患者姓名、性别、年事、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等照顾护士病况记载。（3）手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经磨练后粘贴于手术照顾护士记载单背后。（4）手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中种种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（5）手术中追加的器械和敷料应实时记载其名称和数量。（6）手术中需要交接班时，器械、巡回护士要配合交接手术希望及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记载。（7）手术竣事前，器械护士和巡回护士，配合清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。（8）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当实时要求手术医师配合查找，如手术医师拒绝，护士应在手术照顾护士记载单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

（9）“其他”栏内记载术前访视主要内容，术中术毕的照顾护士情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。（10）器械巡回护士在手术照顾护士记载单上签全名，签名要清晰可辨。（11）术毕，巡回护士将手术照顾护士记载单放于患者病历内，一同送回病房。

五、照顾护士记载的几个相关问题（一）照顾护士记载进入大病历的问题照顾护士记载进入大病历，这是照顾护士科学的生长，既是机缘也是挑战。由于照顾护士人员的文化水平、专业水平和学历条理普遍处于中等水平，因此照顾护士记载的内在水平急待提高。（二）照顾护士记载与整体照顾护士的关系1、整体照顾护士是一种照顾护士的看法。

2、照顾护士法式是一种事情方法。3、整体照顾护士不即是书写整体照顾护士病历。

整体照顾护士的焦点是以病人为中心，保证照顾护士措施的实施，让病人满足，而不是用是否书写整体照顾护士病向来权衡其开展的优劣。（三）照顾护士记载书写频次与巡视病房次数的关系二者是不相等的。认真、卖力、定时巡视病房，视察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的信息并记载下来，以实时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定照顾护士计划和康健指导计划提供依据。

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